제목 : acute dental problems(Poswillo)
The acute dental problem 1. PULPITIS 치수염 이러한 상태는 상당한 심도의 예리하고 국소화되지 못한 동통을 유발하며, 부위는 상하악을 혼동하는 경우가 있으나 대개는 동일한부위(on the same side)이다. 동통은 초기에는 순간적이며, 자발적으로 일어나거나 뜨겁거나 차거나 단 음식에 의해 유발되기도 한다. 이러한 동통은 점점 더 장기화되 며 최근 받은 치료, 외상(균열된 교두 등), 또는 깊은 충전물을 지닌 치아 의 경우 발생될수 있다. 치수 생활력은(pulp vitality) 에틸 크로라이드를 적신 pledget of cotton wool과 같은 찬 자극 을 치관에 적용시키거나, 전기치수 측정기를(electrical pulp tester) 건조시킨 치아에 사용하기도 한다. 각각 의 경우에 그 결과는 반대측 건강한 치아와 비교하여야만 한다. 때로는(occa sionally) 치수염 치아는 타진 반응에 민감하게 반응하기도 한다. 한 쪽 치 수는 죽어가지만 다른 쪽은 정상적으로 반응하는 다근치에 주의를 기울여야 한다. 만약 치수염이 초기이고 회복이 가능하다고 생각되면 노출된 상아질을 진정 약제(sedative dressing-유지놀 함유 약제가 대개 성공적이다)로 도포할 필 요가 있으며, 이는 노출된 상아질을 둔하게한다. 육안적으로 건강하고 출혈 이 있는 치수의 노출이 gross 감염이 일어난 곳에서는 ,젊은 치아에서는 치수 절단술,또는 성인에서는 칼슘하이드록사이드를 사용한 치수복조술 등이 계속적으로 치수생활력을 유지할 수 있도록 한다. 급성 치수염의 일시적인 처치는 스테로이드와 항생제를 함유한 dressing을 적용시킴으로써 조절할 수 있다. 치료는 치수의 마취를 요하며(때로는 전신마취) 치수 또는 치아의 발거를 요한다. 치수절제술((puplectomy) 다음에는 근관을 청소하고 건조시킨 후 즉시 근관 충전을 시행하여야 한다.(치수가 vital하다면 초진시) 근관prep.이 완료되면 다양한 durable sealants를 사용하고 이러한 약제가 치근 첨단부를 넘지 않도록 주의하여야 한다. 근관충전시 충분한두께를(bulk) 형성하기 위하여 가타파차와 같은 물질을 삽입하여 중심부 근관를 채우고 확실하게 sealants를 gentle 압력으로 삽입한다. 2. PERIODONTITIS(치주염) 이는 둔통 그리고 계속적인 동통으로 기술되며, 압력이 관련치아에 가해지면 순간적으로 동통이 심해지기도 한다. 초기에는 치아에 대한 압력 이 동통의 일시적인 완화를 가능케하지만 환자는 치아의 이동 및 교합력을 피하게 되며 반대편 치아로 대개 씹는다. 동통은 특징적으로 한 치아에 국한 되며 타진검사에 매우 민감하게 반응 한다. 육체적 운동은 동통을 악화시키 고, 계속적인 throbbing 과 같은 추가적 소견을 유발한다. 다수의 상악 구치가 타진검사에 민감한 경우에는 상악동염을 배제하여야 한다. 만약 치주염이 외상에 기인 된 경우에는 교합력으로 부터 치아를 발거하거 나 발생된 과맹출을 수정하므로써 완화되어질 수 있다.만약 치아 자체 가 고속 드릴에 민감하다면 반대편 치아를 접촉 가능한 모든 방향에서 조절 하여 교합을 완화한다. 이러한 경우 국소 마 취를 시행하기가 매우 힘들다 . 치수 괴사 후 치주염과 같이 감염이 의심되는 경우 동통조절은 기존 감염 을 다루기위한 항생제 투여로서 치유될 수 있다. 때로 증상의 조절이 힘든 경우 전신 마취하에서 치아의 발거를 요하기도 한다. 3. ALVEOLAR OSTEITIS(건치와 또는 치조골염) 이는 severe, persistent, dull throbbing pain을 나타내며 대개 최근 감 염 부위나 발치부에 국소화되어져 있으며 , 그러나 초기에는 지적해내기가 매우 힘들며 원발부로 부터 퍼지는데 예를 들자면 하악 제3대구치에서 귀로 퍼지는 것이다. 치조골염은 최근 발치한 발치와에 국한되며(건치와) 이러한 경우, 동통은 크레센토의 양상, aching 양상과 일반적으로 심하며 발치후 48시간 내에 빈발한다. 특징적으로 발치와는 골벽이 노출되여 비어있으며 치 료를 하기 전에 잔근치의 유무를 확인 하여야만 한다. 우선 발치와의 세척 및 cleansing 후 BIPP pack, ZOE, Alvogyl 등과 같은 다양한 치료제(topical and obtundant)가 주창되어져 왔다. 예방하기 위해서는 좋은 구강위생을 위한 기본적 원칙, 외상을 주지 않는 발치,그리고 적절한 지혈을 요한다. 메트로니다졸과 같은 항생제가 효과적 이라는 보고도 있다. 골염이 진행되는 증상은 과거 감염의 증거가 있는 피 곤한 환자에서 발열을 보인다. 고려해야 할 소견은 하순의 마비,지각둔화로 상악동염과 유사하며 점차 악화되어 더 넓은 부위에 확산되다. 3.1. Postoperative pain( 술후 동통) 치료는 심도,기간,분위기 및 기대 그리고 외과적 치료의 육안적 소견 등과 같은 환자의 감각 수용에(perception)좌우된다. 채택할 만한 좋은 방법은 수술의 정도에 따라 적절한 소염제를 투여하건 초기에 처방하므로써 문제가 되기 전에 동통을 방지하는 것이다. 국소마취로 치료한 외래환자의 경우 그러한 방법은 마취 효과가 사라지기 전에 소염진 통제를 먹거나 소염제를 먹도록 하는 것이다. 입원 환자의 경우 술후 즉시 동통을 완화시키기 위하여 진통제를 주사하기도 한다.(필요 하다면 narcoti cs). Such initial measures must be followed by regular analgesic top-u ps as required, and not given on a rigid(e.g. 6 hourly) regimen. 심한 동통을 지닌 입원환자의 경우 작은 펌프를 이용한 술후 소염제의 투여 는 효과적이고 계속적으로 진통제를 투여하는 방법이며, peak and trough 효 과를 피할 수 있다. 또한 총량이 상당히 감소되다. 동통에 대한 공포는 진통제 필요를 증가시키고 효과를 손상시킨다. 초기 적절한 진통제에 의한 예방이 추천되다.preferable 4. PARAORAL FASCIAL SPACE INFECTIONS 치수염,치주염,치관주위염 및 외상 후 감염이그림1.1(a) 와 (b)에서 보이는 바 와 같이 fascial plane 또는 potential tissue space로 이행되기도 한다. While each of these has characteristic features which will be de scribed, all of these have a general pattern of presentation and progre ss, and it is these general features which will be discussed first. 적절한 항생제 처치를 받지 못한 건강한 성인에서 점차 심해지며 dull, rel entless pain 을호소하며 그 양태는 throbbing이며, 악골의 stiffness가 증 가되며 대개 이환측의 종창과 관련되다. 환자는 매우 빠르게 열이 올라 가 고 체온은 high transient peaks를 보인다. 종창의 증가는 농이 해부학적 barrier 를 뚫고 나오면서 국소적 동통과 관련되다. 환자가 임상적으로 창백하거나 피곤해하거나 식욕부진, 그리고 발열과 불안감 을 보이지는않은지를 살펴보고, 심하거나 악화되는 동통, 갑작스런 체온상승챠트 (대개 농의 축적을 의미) 등와 같은 indicator로부터 환자의 전신상태와 병의 진행을 접근하도록 해야하며 이러한 것들에 의하여 원인치아가 무엇인가 하는 것과 같은 사소한 것을 고려 하기 전에 환자에 대한 전체적인 평가를 고려하여야한다.. 치료의 원칙은 어떠한 근막간초가 감염된 경우라도 거의 유사하다. 본 질에 있어서 치료원칙은 입원, 안정(bed rest), 진통제, hydration과 비경 구 항생제 투여을 포함한다.(살균용량의 적절한 약제.) 만약 농이 모여있 다면 조기의 배농을 고려하여야 한다. 외부로 농양을 배농하기 위하여 피부 절개를 종창부위의 dependant 부위에 그리고 skin crease에 형성한다. 주 혈관과 신경과 같은 하방부 주요기관을 피하도록 계획하여야한다. 그후에 sinus forceps를 사용하여 blunt dissection,opening과 배농을 시행하는데 이때에는 농이 위치한 감염의 의심되는 부위 또는하악골과 같은 가장 깊은 구조물에 닿도록 시행한다. 농이 발견되면 곧 좋은 표본을 얻어야만 된다 (묻히거나 주사기specimen preferably). cavity를 탐침하여 농의 작은 소강 을 터뜨리고 적절한 drain(corrugated plastic)을 농양강내에 삽입하고 위치 에 봉합한다.흡수성 dressing pad를 적용하고 상처부위에 고정하며 24시간 마다 갈아야 하며 또는 밖에 착색되면( outwardly stained) 바꾸어 주어야 한 다. 만약 상처에서 배농이 중단되면 drain을 짧게하고 2.5cm되면 ineffective하므로 제거해 주어야 한다. 농양의 배농은 때로 전시마취를 요하므로 당신은 환자가 전신마취 또는 endotracheal intubation에 적당한지 평가할 필요가 있으며 만약 농양이 구 강인후에 인접해 있거나 7일이상 trismus가 존재하는 경우에 더욱 그러하 다.만약 전신마취를 계획하였다면 감염의 원인을 제거하는확실한 기회를 부 여한다. 선택할 것은 아픈 환자를 rehydrate하기위해 수시간의 지연 후에 배농을 위한 조기 operation을 시행하는 것과 감염의 전신적 효과를 조절하기 위한 high dose의 항생제 투여중에서 이뤄져야한다. The choice is between early operation for drainage against a few hours' delay to rehydrate the sick patient and commence high dose antibiotics to control the systemic effects of infection. 항생제의 선택(다수일수도 있음)은 중요하며 응급이고urgent, 경험을 요하며 당신의 선배에게 약의 선택에 대한 의문을 같이 토론해보는 것이 바람직 하다. 환자는 초기에는 환자의 임상상태그리고 후에는 회복속도에 의해 결정되는 임상적 진행에 대하여 정기적인 check를 요한다. 퇴원하는 시기는 환자의 임상적 상태가 확실히 호전되고 48시간동안 농이 없으며apyrexia 유동식을 섭취할수 있으며 동통의 감소와 함께 식욕이 되돌 아 오는 때이다. 감염의 각부위를 고려해 보면 space감염의 특정 임상적 소견은 다음과 같다. 4.1.BUCCAL 주로 원인치 치근 인접 하악골체부 외측 및 상방에 민감한 종창tender swelling이 존재 한다. 만약 감염이 platysma까지 깊지 않다면 피부는 조속 한 시일내에 발갛게되며 형성된 농이 있다면 표면을 통해 용이하게 배농되 며 저절로 drain된다. 또한 농의 축적소견이 관찰되면 즉시 절개 및 배농을 시행한다. 4.2.VEASTIBULAR 점막만으로 피개된 종창은 파동상의 조기증상을 보이지만, 원인치의 반 대편에는 반드시 나타나는 것은 아니다, sulcus를 지나는 절개 및 blunt dissection에 의한 배농은 대개 straight forward하며 감염 존재시 원인치 의 제거를 포함해야하는 경우도 있지만 처음에는 국소마취하에서 고려되어 진다. Beware of mental nerve. 4.3.SUBMANDIBULAR 上頸部의 하악골체 및 platysma의 심부에 dysphagia와 관련된 diffuse tender swelling이 존재한다. Bimanually palpable on the cutaneous side of the mylohyoid muscle, late to 'point'. 이는 platysma하방으로 下頸部 하방 또는 pharynx방향으로 후방으로 확산되기 쉽다.may well spread) 대 개 이러한 조직 space감염은 digastric muscle에 의해서 further medial spread로 부터 submental space까지 제한되어진다. 입을 크게 벌리면 동통이 초래되고 혀의 거상은 소견이 아니다. 배농은 안면신경의 cervical branch의 surface marking의 하방에 neck crease incision 을 통해 시행하고 exploration 시 안면혈관을 피해야한다. 4.4. sublingual mylohyoid muscle부착부 상방에 치근단을 지니는 하악치외 그러한 치아 로 부터 농이 설측으로 나오는 경우에 이부위에서 cellulitis와 abscess formation을 유발하는 것은 당연하다.may well 혀의 한쪽의 하방에서 동통성 종창이 특징이며 이는 점차 혀를 거상시 킨다. 이는 dysphagia와 관련되며 만약 감염이 악하space로 확산되거나 정 중선을 넘는경우 the features of incipient Ludwig's angina will be witnessed with considerable systemic "toxemia' and concomitant hazard to airway. 만약 sublingual space의 배농을 위해 구강내 절개를 계획한 경 우에 술자는 설신경, Wharton's duct,posteriorly the facial vessels의 주 행방향을 항상 염두에 두어야한다. 4.5. lateral pharyngeal tonsil and medial pterygoid muscle간의 감염은 심한 동통, 연하장애, 전신장애와 intense trismus를 유발한다. lateral pharynx에 다양한 부종이 발생되고 또한 외부로는 하악골 우각부에도 나타난다. 전신마취의 유도시, trismus존재시 intubation of the trachea시에 hazard of pus spillage into the pharynx와 관련하여 조심스런 평가가 요구된다.if it seems st all likely, tracheal soiling을 피하기 위하여 주의를 기울여야 한 다. 배농을 위하여 절개부의 선택이 중요하듯이 infratemporal region상방 으로 연까장된 모든 recesses(와, 기저부)의 적절한 천공도 중요하다. 4.6. submasseteric and pterygomandibular 이 두space내 감염의 여러가지 증상이 거의 유사하며 특히 inense trismus, minimal external swellling, considerable pain, and systemic effects등이다. 이환된 피개근육은 tender민감하며 경련이 있거나 고열이 있기도 하다.임상적인 의심이 특히 중요하며 전신마취하에서 그러한 농의 축적의 배농자을 하악골 상행지 또는 하악지의 내측을 따라서 절개하여 구 강내로 시행할 수 있다. 4.7. palatal 골막하 농양은 측절치,소구치,구치등 구개측에 위치하는 치근으로 부터 기시하며 apical or periodontal origin이다. 일반적으로 배농은 용이하며 국소마취하에서 시행할 수 있고 palatine and nasopalatine foramina에서 나오는 혈관을 주의 하여야한다. 5. pericoronitis 이는 어떠한 미맹출치아의 연조직도 영향을 미치며 대부분의 경우 하악 제3대구치에 영향을 미친다. gingival trauma, poor oral hygiene, oral infection elsewhere( acute ulcerative gingivitis), poor gingival congfigulation, certain systemic condition( diabetes, pregnancy, upper respiratory infections) and sometimes seasonal influences(autumnal)등이 치관주위조직의 염증을 유발하는데 관여한다. this may become established and spread. 그 부위에 따라서 감염의 확산으로 영향받는 인접구조물은 일차적으로 국소적 effects를 유발한다.; 즉,하악제3대구치의 경우,soreness, cheek trapping, bad taste, trismus and difficulty in chewing등이다. 그런 상태는 때로는 미약하며, 만약 인 접조직space의 감염 또는 봉와직염을 severe or persistent episode가 유발 하지 않는다면 저절로 가라앉는다. 치관주위염은 반대편 traoumatising opposing cusps를 제거하거나 (including a functionless upper third molar), 구강청결유지법을 가르치고, hot saline mouth rinses와 진통제를 투여한다. 더욱 특별한 방법은 치관주위 조직에 caustics를 발라주어 hasten shrinkage, obtund and provide local antisepsis.extreme care 로는 silver nitrate 또는 trichloracetic acid 와 같은 약제사용의 추천이며 이들은 glucerol등과 같은 적절한 약물로 중 화되어야만 하며 copious water irrigation을 시행하여야 한다. 만약 환자 가 전신증상을 보이거나 감염의 확산소견을 보이면(pyrexia, sleep loss, severe trismus, lymphadenitis) 항생제를 투여하고 24시간 관찰하고 재발 을 방지하기 위해 노력하고 원인치아를 제거 하도록 한다.
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