Functional neck dissection
기능적 경부곽청술이란 spinal accessory nerve를 보존하므로써 경부와 견갑부 기능을 유지시키는 경부곽청술로서 내경동맥을 절제하기도 한다. 경부곽청술은 1906년 Crile씨에 의해 고전적 경부곽청술이 완전 성립되었으며 1975년 Bocca씨에 의해 고전적경부곽청술에서 변이됴 기능적경부곽청술이란 단어를 사용하게 되었으며 1985년 Byers는 이러한 기능적경부곽청술의 발달이유는 외과적 보존주의의 발전 방사선 치료술식의 발전 및 방사선치료결과의 향상때문이라고 하였다. Byers는 표준적 경부곽청술과는 다른 규모가 작은 방법을 총괄적으로 변법modified 경부곽청술이라고 하였으며 그예로 suprahyoid supraomohyoid anterior or modified neck posterior lower neck functional neck 등으로 분류하였으며 이 주 경부기능적 곽청술은 이하부, 악하부, subdigastric 그리고 upper, middle, lower posteror cervical lymph node 및 midjugular, lower jugular lymph node를 제거하는 술식을 의미한다. 기능적경부 곽청술의 적응증은 1. 예방적의미로 사용되는 경우 임상적으로 관련된 림프노드가 악하부 또는 deep jugular chain부위에 없는 경우에 사용되며 2. 치료의 목적인 경우 악하부 림프노드가 임상적으로 포함되었으나 deep jugular chain은 임상적 으로 관련되지 않은 경우에 사요되며 3. 악하부노드의 조창이 있건 없건 다수의가 deep jugular chain이 촉진되 는 경우에 사용된다. TNM분류로 보면 N0N1N2 경우에 사용된다 금기증으로는 1. fixed node 2. 방사선치료후 mobile하게 된 fixed node 3. 방사선조사 또는 조기외과적 수술후 림프노드의 전이가 재발된경우 수술의 원칙을 살펴 보면 경부, 구강 및 그 부속기관인 인두와 후두의 모든 림프계는 경부의 celluloadipose tissue내에 함유되어 있으며 celluloadipose tissue는 aponeurotic성분에 의해서 내부에 포함되어 있으며 그 외부에는 근육과 혈 관을 싸고 있으며 근접되어 있다는 것외에는 다른관련은 없다. 세째 따라서 이러한 구조물로 부터 aponeurotic covering을 벗김으로서 경 부의 림프구조물과 한바께 경부의 모든 연조직을 제거 할수 있다. 네째 따라서 과거 고전적 경부곽청술에서는 제거 되었던 sternomastoid, omohyoid, digastric muscles, internal jugular vein 등을 보존할 수 있으며 다섯째 SAN, hypoglossal,and right recurrent nerve는 intraaponeurotic space를 통과하지만 쉽게 dissection이 가능하다. FND의 술식을 살펴보면 superiorly based apron flap을 형성하고 skin flap을 platysma m.까지 들어 올리며 greater auricular n.와 안면신경의 mand.marginal br.에 주의하고 SCM을 덮고 있는 superficial cervical fascia와 외경동맥을 일시적으로 보존하고 SCM근육의 후연을 따라 fascia를 절단하여 전방으로 박리하여 근육을 벗기고 외경동맥은 상방에서 절단한다. SCM근육의내측으로 fascia를 박리하면 상방의 악하선의 측면을 따라서 submaxillary fossa의lower border를 절단하므로 이 때 marginal mandibular br.를 보호하고 악하선과 아하선의lower pole로 부터 potemntial lymph bearing tissue 를 박리한다. 하악골을 상방 견인하고 SCM은 후상방 견인하여 spinal accesory n.를 감별해내고 SAN주위의 조직을 박리하고 조직을 신경하방으로해서 전방 견인하고 하방으로 levator scapulae M.까지 박리하고 SAN 인접occipital artery를 피하고 SAN의 전방에 위치하는 내경정맥에 주의. SCM후연에서 fascia를 박리한다 suupraclavicuular fossa의 내용물은 후방의trapezius m.로 부터 하방의 clavicle을 거쳐 brachial plexus까지 박리 Erb's point까지 상방으로는 ,전방으로는 phrenic n.와 thoracic dct 보존. IJV& Carotid a.로 부터 주의깊은 박리를 시행한다. 이 때, thylo-lingual-facial venous trifurcation에 주의하고 trifurcaio을 절제하여 neck specimen에 포함시키거나, 후방공간에 nodal dis.의 가능성을 검사한다. 완결시 mandibular marginal br. G.A., IJV, CA, vagus and symphathetic n. phrenic n, brachial plexus, SCM, omohyoid의 보존이 필요하다. FND & RND 의 재발율 비교 Bocca 8.1% Dietrantoni 24.87% 기능 보존으로 얻을 수 있는 장점 1. 기존 경부곽청술로 발생되는 dropped shoulder, skeletal pain, limitsiton of neck and limmb motion, widespread ctaneous ansthesis등의 합병증을 피할 수 있다. 2. 갑작스런 뇌내부의venous congestion의 위험없이 양측 박리를 동시에 시 행할 수 있으며 3. 일차종양처치로 외과술식이 추천되는 경우에 경부의 radical radiotherapy 의 선택적 치료법을 가능케하고 따라서 방사선의 untoward biologic consequence를 피할 수 있다. 4. 일차종야의 처치가 외과술과 방사선조사를 요하는 경우 기능적 경부 곽 청술은 N0환자의 neck irradiation의 결정을 변화시키기도 한다. 장점 암의 완전처치는 고전적 경부곽청술에 으가하여가 얻어 질수 있으나 잔존 가능장애 또는 형태이상 등의 불필요한 절단을 피할수 있고 적응되는 경우 양측성 block dissection 에 의해 얻을 수 있다.
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