齒科傳達麻醉의 實際........田村八郞

Local anesthesia in dentistry

序


   근년에 이르러 구강외과학의 발전은 마취학과 항생물질의 발전에 기인한 점이 
많으며 특히, 마취학에 관해서는  전신 마취법이 장족의 진보를 이루고  我國에도 
도입되고 있으나 전신마취의 기술상,기도의 확보라는 점에서 부터  매우중요한 
구강을 우리들은 수술의 대상으로 하기위하여 완전히 응용할 수 있을 때까지 
노력하여야 한다.

   일상의 임상에서는 반드시 국소마취법에  의하지  않으면 안된다. 또한 
국소마취제도 xylocaine의  발견이래  비상한 진보를 이루고 국소마취법도 더욱더 
응용되고 있는 것이 현실이다..

   본서는 臨牀醫家가 日頃多忙한 날을 보내면서 국소마취의 술식을 가능한 한, 
눈으로 볼수있는 방식을 취하여  사진에 의한  해설을 주로 편집하였다. xylocaine을 
사용한 이유는 현재 임상의에게 널리 사용되고 있고, 동시에 현재 가장 우수한 
마취약으로 믿어지고 있기 때문이다. 해부학적 용어는 가능한 P.N.A(1955)에 
의존하였다. 뿐만아니라 표면마취제도 진보하고 있으므로 이런 것들의 응용법과 
최근의 인공호흡법을 기술하였다.

   본서발간의 기획을 행하여준 藤尺藥品의  御好意에  대해 경의를 표하며 
일경다망한 임상치과의에  다소나마  참고가 된다면 필자로서는 무엇보다도 기쁜일이 
아닐수 없다. 본서의 발간에 대하여 부단의 고편달과 훈육을  보내주신 
은사,대정청선생 및 장미희경선생에 감사와 경의를  표하며 마취학의 실제에 관한 
솜씨를 가르쳐주신  은사,  동경대학 산촌수부선생에 대하여

마음으로 부터 감사의 뜻을  표하는 바이다. 또한 표본을 제공하여 주신 해부학의  
상조교수,시종 조력을 보내주신 대학원 학생,소관희조학사에 대해 심사의 뜻을 
표하는 바이다.

昭和 38年 4月 2日 著者



   1. 전달마취의 의의 및 일반적 주의

   1-1.의의

   수술부 국소에 분포하고 있는 신경종말과 그 부위로 부터 갈라지는 중추신경간에 
마취액을 작용시키고 그 작용  부위보다 말초의 수술부 국소에 마취를 발현시키는 
방법이다.

   1-2.장점

   침윤마취에 비해 마취심도가 깊다.

   사용액량에 비해 광범위한 마취를 얻는 것이 가능하다.

   마취의 지속시간이 길다.

   병소부에서의 주사액의 영향을 제한한다.

   그러나, 구강외과 임상에서는 수술부위에 따라서  신경문합과 관련되므로 
침윤마취법을 병용하지 않으면 안되는  경우도 있다.

   1-3.단점

   수술부위 이외의 광범위한 부분을 마비한다.

   수술종료후 장시간 마비가 남아 있어 환자에 불쾌감을 부여한다.

   수술부위의 빈혈을 기대할수 없고  출혈량이  많은경우도있다.

   우발증이 발생키 용이하다.

   그러나 그러한 단점도 이론적 술식에 따라서 실시하면 하등의 위험도 없을 수 
있다.

   1-4. 발치 또는 발수의 경우

   치조골 내에 마취제를 삼투시키고 목적의 치아근단부위에 도달시키지 않으면 
안된다. 이런경우에 점막하 또는 골막조직에 주사된 마취제는 골질중의 치아근단부에 
도달하여  골의 골면에 존재하는 소공을 통과한다. 따라서 소공이  많은 부위에서는 
침윤마취에 의해 비교적 효과를 나타내는  이유가 된다.

   상악에는 치조돌기가 어느 곳에서도 비박해 있고 또한 다공성이기 때문에 마취제는 
용이하게 골내부에 침윤되고  치아근단부의 신경에 도달하여 침윤마취에도  효과를  
나타낸다.

   하악에는 전치부를 제외하고 구치부에는 골의 피질이  설측 및 순측에 공히 
두꺼우며 표면이 치밀하여 비교적  소공이 적다. 특히 대구치부위는 외측 내측 공히  
골의  비후가 있고 마취제의 침윤이 대단히 장애 받으므로써  침윤마취에는 충분한 
효과를 기대하기가 어렵다.  하악구치부의  완전한 마취효과를 얻고자 한다면 
전달마취를 시행하지  않으면안된다.또한 최근** 영양학의 진보와 함께 상악이라고 
할지라도 골피질이 치밀하게된 사람이 의외로 많다. 특히**  기왕력에 결핵을 경험한 
사람에는 그런 느낌을  일층  강화한다. 침윤마취에 효과가 적다고 판단되면 
전달마취를 행해야만 한다.


   1-5. 전달마취를 시행하는데 해당되는 일반적 주의사항

   1> 침을 자입하기에 앞서 반드시 자입점에 소량의 마취제를 주입하고 xylocaine 
spray로서 표면마취(구내법)를 시행한다.

   2>마취제를 주입하기 전에 piston을 흡입하고 주사동  내에 혈액의 흡입이 
없는지를 확인하고서 서서히 주입한다.

   *전달마취의 경우 대부분의 우발증은 혈관내에  마취액을 주입하는 것으로 인해 
야기되는 것이다.주사침이  침윤마취를 위한 가는 침이라고 하더라도 전달마취의 
술식을 이행하는 이상 이런 주의는 절대로 지키지 않으면 안된다.

   3> 마취제의 독성은 농도의 2승에 비례하여 증가한다. 예를  들어  1%  100ml와  
같은  독성을  지닌  2%액의  양은 100/22ml=25ml.

   4> 사용약제의 농도가 높으면 마취 지속시간은  연장되며 아드레나린을 첨가하면 
더욱 20-40% 연장된다.

   5>  1%xylocaine의  독성은  procaine과   거의   같으며 0.5%xylocaine의 
독성은 procaine의 독성보다는 낮으나  2%xylocaine의  독성은(치과용   
xylocaine은   2%)   동량의 2%procaine의 독성보다 약간 높다.* 유아, 노인, 
순환 혈액량의 감소를 지닌 환자에는 사용량을 감소하지안으면  안된다.

   6>* 감염에는 충분한 주의를 요한다.

   자입점 및 기구소독은 물론이며 소독시킨 주사침의  취급방법이 중요하다. 
자입점에 도달할 때까지 치태를 묻히거나 (구내법) 타부위에 접촉한 경우에는 
주사침을 갈아주는  것이 중요하다.(주사 감염의 증상은 주사후 48시간후에  
나타난다.)

   7> 주사침의 자입에 있어서 주사침의 기저부까지 자입 시켜서는 안된다. 주사침과 
기저부의 접합부에서 제일 부러지기 쉽기때문이다.

   8> 어떤 마취제를 사용하여도 소위 국소마취제 반응 이라는 것을 만나게된다. 
마취제를 사용하는 경우에는 마취제의 성질을 충분히 이해하고 局麻劑反應에 
조우하게 되면  정확한 조치를 시행하여야 한다.


   1-6.주사기와 주사침

   1>주사기

   Wood가 주사기를 발명한 후 약 100년이 되었다. 그  사이에 국소마취제의 장족의 
진보와 더불어 국소마취법이  여러종류 고안되어 금일에 이르고 있다.

   치과에서 사용되는 주사기는 일반 피하용 주사기와는  달리 강압에 견디도록 
제작되어 있다. 또한 piston은 길게 할 수 있고 최후걸압?을 가하여  주입이 
가능하도록  고안되어졌다.

   정원공 또는 난원공의 부위에 시행되는 주사기는  주사부위가 깊으므로 *마취액은 
저농도로 양을  많게하는  원칙을 따르고  5ml정도를 사용한다.

   2> 주사침

   침윤마취침으로서 D5침( 외경 0.5mm, 길이23mm),  전달마취침으로서 D16침 
(외경 0.6mm, 길이 33mm)를 사용한다.

   침의 첨단의 각도는 일반 피하용 침과 비교 할때, 치과용의 경우가 둔각이다. 
정원공과 난원공의 주사에는 카테란침(외경 1.0미리, 길이 70미리) 를 사용한다. 
매일 다수의  대부분의 환자에 사용되는 주사침은 사용빈도에 따라 칼이 드는 정도가 
나빠지는 것은 당연하다. 새로운 침은  환자에 고통을 주지 않을 뿐만아니라 술자의 
견지에서도 기분과 감을 좋게한다.(현재에는 대부분의 경우에 일회용 침을  
사용하므로 현재의 상태와는 어울리지 않는 내용이라고 생각됨) 특히 전달마취용의 
경우 매우 중요한 주사침의 파절을 방지하기도 한다. 1주일 간격으로 한번(요일을 
정하여)  새로운 침으로 갈아주는 것이 필요하다.

   3> 주사액의 누수

   어느 정도 주사침이 새것이라고 해도 주사침과  주사기의 접합부로 부터 마취액이 
새는 것은 어떻게 할 수가 없다. 마취가 효과를 나타내지 못할 정도는 중독을 
일으키지 않는다. 구강점막은 매우 잘 주사액을 흡수한다. 특히 咽頭部에서는 
피하주사와 같은 속도로 흡수된다고  한다.  이것을 방지하기 위하여 카트리지 
주사기(cartilage syringe)가 고안되었다.  현재의  카트리지주사기는   
흡입식(aspirating type)으로 개량되고 있다. 마취액의 누수가 되지 않는 주사기를 
사용하여야 한다.


   2. 정원공 주사법, 상악신경차단

   2.1 주효부위; 주사측 상악의 반측 전부

   2.2 적응; 상악동내를 수술하는 경우( 상악동염,  상악에 형성된 커다란 낭포 적출 
수술)

   2.3 주사침; 그림6에서 가리키고 있는 카테란  침(  외경 1.0미리, 길이 
70미리)으로, ユルク편을  자입하고,  이것을 침첨으로 6쎈티의 부위에 
표치하여둔다.

   2.4 xylocaine의 양; 0.5% xylocaine 3-4ml

   2.5 환자의 체위;누운상태, 낮은 베게사용.

   2.6 조작; 안와외연에서의 수직선(a) 협골하연(b)와 교차하는 점을 
자입점(p)로서 상악결절부에 침의 첨단이 도달하도록 자입한다. 침첨은 교근을 
통과한후 상악 결절부에  도달한다. 여기에서 침 끝을 약간 측방으로 이동시켜  
골표면에 접촉시키면서 약 1-2 cm 전진시키면  바늘 끝은 급히 저항을 느끼지 않
는다. 이   때에 바늘 끝은 익상악열로 부터 익구개와에 도달한다. 여기에서 5-6mm 
깊게 침을 전진 시키면  정원공에 도달한다.(그림10) 이 순간 환자는 안면 내부에 
방사선성의 동통을 느낀다. 이위치는 피부면에서  5-6cm

 에 있다.

   2.7 주의;

      ① 바늘이 익구개와에 도달하기 전에 골(접형골 익상돌기 외측판)에 막히게 
되면 바늘을 진입시키기가 불가능한 경우가 있다,(그림 11) 이러한 때에는 바늘의 
방향을  전환하거나 자입점을 협골궁의 중앙부에 변경하고 다시 자입 하여야 한다.

      ② 자입점에 미리 침윤마취를 할 필요가 있다.

      ③ 마취액을 주사하기 전에 반드시 피스톤을 흡입하여 혈액의 흡입이 없다는 
것을 확인하고 조용히 주사한다.

      ④ 바늘은 반드시 정원공부에 도달하지 않아도 좋다.  그 근처에 도달하면 
충분한 효과가 있다. 따라서 마취액을  저농도의 것을 사용하여 양을 많게 주사하는 
방법이 효과적이다.


   3. 안와하공 주사법

   3.1  주효부위; 상악주사부위의 전치부 순측의 치은,  골막, 치조돌기, 
중절치,측절치 , 견치의 치수(드물게  제1,2소구치의 치수), 상악동의 전벽, 하안검, 
상순, 비익, 협측 점막.

   3.2 적응; 상악중절치, 측절치, 견치에 대한 발치의 경우( 구개측의 마취를 위해 
절치공 주사를 병행.) 전치부의 치조농루 근치수술, 치근단 절제 수술의 경우, 또한 
동일부의 악골내에 형성된 낭포 적출 수술, 토순, 구개열의 수술경우에 적응 된다.

   3.3 주사침;  치과용  전달침  D16침(외경  0.6mm,  길이 33mm)

   xylocaine의 양; 2% 치과용 xylocaine 0.7-1.0ml

   3.4 환자 머리의 위치 및 개구상태.; 환자는 바르게 정면을 향하고 앞을 쳐다보게 
한다. 악과 구순의  힘을  없애준다.

   3.5 조작; 상악 제2 소구치의 치은부 치협이행부를  자입점으로 하고 (그림16) 
여기에서 자입된 침첨이 미리 환자를 정시한 경우에 동공을 통과하는 수직선(a) 위에 
안와하연의 1cm 하부(그림13,15)를 피부에서 촉진하여 누르고 있는  손가락의 
지시를 구하여 상방에 침을 자입시키고 침첨은   손가락의 직하에 
도달시킨다.(그림17)

   3.6 주의

     쩖 안와하공의 위치를 정확히 촉지 할것

      안와하공의 위치를 그림14에서 보이는 것과 같이  환자로 하여금 정면을 
주시토록 명령한 경우에 동공을 통과한 수직선(a) 위에 안와의 하연에서 1cm 하부에 
있다.

     쩗 주사직후에 협부 안와하부,상순,전협에 일정한 형태로 **피부의 빈혈이 
나타나는 일이 있다(  피부가  하얗게  된다). 10-20분후에 통상 소실된다. 
그러나,어떤 때에는 소실 후에 **피하출혈때문에 자색을 띠기도 한다. 이것은 
모세관의 파열에 의한것으로 생각된다. 이러한 경우에는 **이뇨를 위하여 番茶를 
마시라고 명령하고 혈관외에 탈출된  혈액의

 흡수를 생각하는 일이 대단히 중요하다.통상  10일  정도에 소멸된다.

     쩘 상기의 빈혈이 나타난 경우에는 마취효과가  얻어지면 목적하는 수술을 
시행하여도 된다.


     4. 안와하공 주사법(구외법)

      안와하 신경,전상치조지,중상치조지 차단

   4.1  효과부위

   상악주사측의 전치부 순측 치은, 골막,치조돌기, 중절치, 측절치,제1 소구치, 
제2소구치의 치은. 상악동의 전벽,하안 검,상순,비익, 협측점막

   4.2  적응

   소구치부 협측 염증 존재시

   구내법이 시행되지 못하는 경우

   상악전치부의 치근단절제술

   동부위의 악과내에 형성된 낭종적출술

   4.3  주사침

   치과용 전달침 D16침(외경 0.6mm, 길이33mm)

   4.4  xylocaine의 양;2% 치과용 xylocaine 0.5-0.7ml

   4.5 환자 머리의 위치

   환자는 바르게 정면을 향하고 직시한다.

   4.6  조작

   환자를 정면을 보게한 후에 동공을 지나는  수직선위에서 안와하연 1cm하의 
부위에 자입점이 있다(그림20,21) 이  부위에 침윤마취를 시행할 때(그림23) 
주사관을 연필 잡은 모양으로 집필상으로 잡고, 피부면을 직각으로 자입하고 침첨을 
골면에 도달하면서 안와하공을 찾는다.(그림24,25) 침첨이 안와하공부에 
도달하게되면 주사도을 鼻背에 거의  평행으로하여 외측방향에 0.5cm을 
자입한다.(그림26,27) 피스톤을 빨아 혈액의 흡입이 없는 것을 확인하고 조용히  
주사를 시행한다.

   4.7  주의

   가. 자입점의 피부는 소독은 물론 침윤마취를 시행한다.

   나. 주사침을 밀어 넣으면 침첨이 신경에 닿는 경우가 있다. 이 때문에 환자가 
머리를 흔들어 침의 파절을 초래하는 일이 있다. 공내에 침을 넣는 것은 조용히, 
천천히  행해야 한다.

   다. 공내에 침을 깊이 넣지 않는다. 1cm 이내에서 멈추어야한다.

   라. 혈관내에 침첨이 자입되는 일이 자주 있다. 피스톤을 빨아 혈액의 흡입이 없는 
것을 확인하고 조용히 주사한다.


   5. 상악결절 주사법 (후상치조지 차단)


   5.1 효과부위

   상악주사측의 제2,1,3 대구치의 치수(드물게 1,2  소구치의 치수)

   동부의 협측 치은, 골막, 치조돌기

   5.2  적응

   상악대구치부의 협측 치은부를 수술하는 경우

   제 1,2,3 대구치를 발거하는 경우(이경우에는 대구개공주사법을 병용)

   5.3  주사침

   치과용 전달침 D16(외경 0.6mm, 길이 33mm)

   5.4  xylocaine의 양

   2% 치과용 xylocaine 1.0ml

   5.5  환자의 머리위치와 개구상태

   상악구치 교합면을 연결한 면이 수평위가 되도록  위치한다. 개구상태는 그림 
30에 나타난 것과 같이 경도로 하고 구순의 힘을 제거한다.

   5.6  조작

   상악 제1대구치 원심협측근부의  은협이행부가  자입점이다. (지치가 있는 
경우에는 제2대구치의 동명부). 여기에서 자입하여 골막에 접하게되면  후상내방에  
1.5cm침을  넣는다.(구의 위치에 침을 접할 때까지 전진하는 기분 으로). 이 경우는 
위치는 정중에 대하여 45도(그림32,33)  상악구치협

측교두를 연결한 선에 대해 45도가 되도록하여 진행시킨다.

   5.7  주의

   가. 주사침의 각도를 그림 32,33,34에 따라 정중선에  대하여 45도, 구치 협측 
교두를 연결한 선에 대하여 45도를 확실히 보장하지 않으면 않된다. 특히 **정중에 
대하여  45도를 지키지 않을 경우에 악관절부 내면의 정맥총을 파열하여 순시간에 
협부에 이상의 종창을 일으키는 경우가 있다.

   나. 이런 종창이 나타난 경우에 즉시 ** 냉습포를 실시하여 혈액의 혈관외 탈출을 
약간이라도 막아야한다.

   다. 이런 종창이 나타난 경우 다행히 마취가  얻어진다면 목적의 수술이 발치인 
경우 시행하여야 한다.

   라. 이런 종창이 3-4일간 계속되면 후에 피하에 출혈  반흔이 나타난다. 처음에는 
자색이다가 차츰 갈색,  황색으로 변색되면서 구각의 방향으로 이동되면서 10일 
정도에  황색도 소실된다.

   마. 이런 경우는 종창 2일째부터 혈관 외 탈출 혈액의 흡수를 도모하는 의미로 
이뇨를 생각하여야  한다.  **번차를 다량마시도록 하고, 뇨의 회수를 1일 7회로  
명한다(성인의 뇨의 회수는 1일 약 4-5회) 이렇게 하면 비교적 빨리  종창과 
내출혈반이 소실한다.


   6. 절치공주사법 ( 비구개신경차단)

   6.1  효과부위

   상악 양측의 중절치,측절치, 견치의 구개측  치은,  골막(그림37), 드물게 상악 
전치부치수에 효과를 나타내는 경우도 있다.

   6.2  적응

   상악 전치의 발치

   동부에 형성된 낭포적출수술

   6.3  주사침

   치과용 침윤침 D5침(외경 0.5mm, 길이 23mm)

   6.4  xylocaine의 양

   2% 치과용 xylocaine 0.5ml

   6.5  환자의 머리위치와 개구상태

   환자에게 크게 개구를 명하고 이때에 양중절치간의  절치 유두부가 직시되도록 
위치한다.

   6.6  조작

   양측 상악 중절치간의 절치유두를  자입점으로한다.(그림39) 이 지점에서 침의 
방향을 중절치 순면에  평행으로하여 0.8cm 자입한다.(그림40). 침이 정확히 
절치공에  자입되면 침의 저항이 없을 때까지 용이하게 판단을 할수 있다.

   6.7  주의

   가. 절치공주사법은 일상 행해지는 전달  마취법  중에서**가장 환자에게 고통을 
부여하는 주사법이다.

   나. 주사시에 환자는 **고통때문에 돌연  머리를  흔드는 경우가 있다. 그 때 
술자는 곧 주사관을 손에서 놔준다. 침의 파절을 방지하기 위해서 이다.

   다. 술자는 주사관을 꼭 잡지 않으므로써 **자전차의  핸들을 잡는 기분으로 
여유있는 잡는 법으로 주사를 행한다.

   라. 주사액의 주입에 있어서 피스톤에  압력을  가해서는 안된다. 가압을 가해 
피스톤을 누르면 환자는 고통을  호소한다.**술자는 환자의 안검을 보면서 
주사압력을  조暉臼도 좋다. 압력이 지나치게 강해지면 환자는 반드시  안검을

움직인다.

   마. 환자의 안전에서 주사관의 조작을 하지 않으면  안되므로 이점을 술자는 
충분히 고려할 필요가 있다. 소아의 경우에 특히 주의를 요한다. 환자에게 눈을 
감도록하거나, 또는 **술자의 수지을 커튼으로   작용하여 환자의 눈으로 부터 
주사관이 보이지 않도록 하는 것도 한가지 방법이다.


   7. 대구개공주사법  ( 대구개신경차단)

   7.1  효과부위

   주사측 상악제1소구치에서 제3대구치에 이르는 구개의 점막,골막, 치조돌기의 
범위에(그림42), 치아의 치수에는  직접효과를 나타내지 않는다.

   7.2  적응

   상악 제2소구치,1,2,3,대구치의 발치(상악결절주사병용)

   구개농양절개수술

   소위 내피세포종적출술

   구개열정형수술의 경우에 응용된다.

   7.3  주사침 치과용 침윤침 D5침(외경 0.5mm,길이23mm)

   7.4  xylocaine의 양; 2% xylocaine 0.5ml

   7.5  환자머리위치

   환자에게 개구를 명령할 때에는 자입점이 직시될수  있도록 두부를 위치한다.


   7.6  조작

   상악 제3대구치가 없는 경우는 상악제1대구치 근심구개측 치경부와 구개정중선의 
거의 중앙이 자입점이다(그림43)

   제3대구치가 있는 경우는 제2대구치의 근심 구개측치경부와 구개정중선의 거의 
중앙이 자입점이 된다. 이  자입점에서 반대측  하악전치절단에  가볍게  주사관을  
접촉시키고 0.5-0.8cm 자입시키고 골면에 도달시킨다.(그림48,49)

   7.7  주의

   가. 대구개공의 주사는**거의 혈관에 자입하는  일이  많다. 주사침이 가느다란 
침윤침이라도 술식은  전달마취이므로 마취액을 주입하기 전에 반드시 피스톤을  
빨아  혈액의 흡인이 없는 것을 확인하고 조용히 주입한다.

   나.**발치의 경우에 대량(1.0ml)를 주사하면 연구개,구개垂까지 마비가 나타나고 
환자에게는 나쁜  구토,  연하장애등의 불안감을 부여하므로 주사량은0.5ml이내에서  
중지하여야한다.

   다. 구개열의 주사에는 약간의 많은 양(1.0ml)을  주사하는 것이 좋다.

   라. 주사후 바로 마비가 발현해서 **마비가 발현되어  있는 동안은 환자에게 
연하운동을 시행시켜서는 안된다. 타액은 반드시 입에서 뱉도록 하여야한다.


   여기에 세가지 방법을 기술한다.

   그림46의 방법은 주사측의 측절치에 주사관을 접촉시키고 침을 진행시키는 
방법으로 이 방법을 시행하면 혈관과 평행하게되므로 혈관에 자입되는 일이 거의 
없다고 생각되는 방법이다.

   그림48의 방법은 반대측 하악견치에 주사관을 접촉시키고 침을 진행하는 방법으로 
이 방법에는 침의 자입되는 부위가 짧고 곧 골면에 도달하므로 혈관에 자입하는 일이 
거의  없다고 생각되는 방법이다.

   그림44의 방법은 반대측 상악견치에 주사관을 접촉시키고 침을 진행시키는 
방법으로 이 방법은 전자들의 방법의 중간을 가는 방법이다.

   이상 세가지 방법은 모두 혈관을 관통하는  일이  대단히 많다. 반드시 피스톤을 
흡입하며 혈액의  흡인이  없는가를 확인하여서 마취액을 주입하여야한다.


   8.난원공주사법 ( 하악신경차단)

   8.1  효과부위; 주사측 하악 반측

   8.2  적응

   하악골 반측 절제를 요하는 수술

   삼차신경통의 제3지에 발통대가 있는 경우에 alcohol요법 시행시

   8.3  주사침

   그림56과 같이 카테란침(외경 1.0mm,길이70mm)에  콜크조각을 끼우고 자유로 
이동하여 위치를 정할수 있도록한다.

   8.4  xylocaine의 양; 0.5% xylocaine 3-4ml

   8.5 환자의 체위

   작은 베게를 하여 仰臥位로 한다.

   8.6 조작

   자입점은 협골궁의 중앙부 하방으로, 이것은 시지 둘째손가락으로 악골궁의 중앙부 
하연을 촉진하면 凹부를  감지할 수 있고 용이하게 자입점을 구할 수 있다. 이 부위를 
잘 소독한 후 침윤마취를 시행한다(그림54).콜크 조각이  연결된

 주사침으로 피부면에 정확히 직각으로 자입하여  4-5cm자입하고 침첨은 골면에 
도달한다.(접형골 익상돌기의 외측판). 이때의 침첨의 위치는 난원공 전방 약 1cm의 
위치에 위치하고 있다.(그림57) 이러한 침의 깊이는 관통한 콜크조각으로 
피부면까지 이동하여 표시한다, 침첨을 피하까지 당기고 침의 방향을 僅かに 
후방으로 향하고 앞에 표시한 깊이  또는 그것보다 1-2mm 깊이 침을 자입한다. 
(그림58.59) 이때에 하악에 특유한 방산통을 느낀다. 침첨은 난원공에 도달한  것

 이다

   8.7  주의

   가. 주사침의 진로에는**신경과 혈관이 대단히 많아서,침첨이 혈관을 자입하는 
일이 많다. 침첨이 목적의 부위에 도달하게되면 반드시 피스톤을 빨아서 혈액의 
흡입이  없다는 것을 확인하고 조용히 주사를 시행하여야한다.

   나. 긴 침(카테란) 을 사용하기 위해서는 주사전에  침의 양부를(파절의 염려때문) 
확인한 후에 충분히 소독하고  사용하여야 한다.

   다. 주사를 끝내고**주사침을 빼낸 경우 자입부에서 출혈이 되는 경우가 종종 
있다. 이 경우에는  자입부를  수분간 압박하여 완전한 지혈을 얻어야 한다.


   9. 하악공 주사법( 하치조신경, 설신경 차단)

   9.1  작용부위

   하치조신경과 동시에 설신경에도 작용한다. 따라서  주사측 하악대구치, 소구치, 
전치(불확실) 설측의 치은, 골막, 하순, 설(주사측 전방) 구강저의 각 범위가 
작용범위이다.

   9.2 적응

   하악 소구치, 대구치의 직접 발수의 경우

   동부위 치아의 발치(협신경 주사를 병용)

   설첨부의 수술의 경우

   9.3  주사침; 치과용 전달침 D16침(  외경  0.6mm,  길이 33mm)

   9.4  xylocaine의 양; 2% 치과용 xylocaine1.0-1.5ml

   9.5  환자머리의 위치

   환자에게 충분한 개구를 명령 할때 하악구치의  교합면을 연장한 면이 수평위가 
되도록 유지하고 통상의 위치보다 약간 하악을 당겨서 위치하도록한다

   9.6  조작

   먼저 자입점을 촉진하지 않으면 안된다. 그림64에 나타난 것과 같이 은협이행부에 
검지를 넣어 최후구치의  방향으로 진행시키면서 손톱이 설측의 방향으로 향하도록 
검지를  회전시켜 구치의 교합면에 얹는다.(그림65)

   이때 손가락 끝은 후구치삼각의 오목부위에 넣고  손톱의 선단은 내사선에 닿는다. 
이 때의 손톱의 중앙부 첨단이 자입점이된다.(그림66)

   이 부위에 xylocaine spray(그림67), 또는 침윤마취(그림 66)을 시행한 후 
주사기를 연필 모양으로 잡고  자입점에서 부터 침을 자입한다. 그 경우에 주사기는 
하악 반대측 견치 또는 제1소구치의 교합면에 가볍게 닿은 채로 침을 약  2cm 
진전시키고 하악지 내면의 골에 도착시킨다. 침첨이 골면에 닿게되면 피스톤을 당겨 
주사동내에 혈액이 흡입되지  않는가를 확인한 후에 조용히 주사를 놓는다. 주사액의  
주입에 대하여 전연 저항을 느끼지 않을 때에는  주사침은  정확한 위치에 도달하여 
있다고 확신하여도 좋다.침의 자입에 맞춰 2cm 주입하여도 골면에 도착하지 않을 
때에는 침첨을  점막하까지 끄집어 내어 주사관을 얼마간 대구치 쪽으로 이동시키고 
재자입한다. 또한 반대로 1cm부위에서 골면에  도달하게되면 침첨을 점막하까지 
끌어내어 정중부쪽으로 주사관을 이동시켜 재자입을 시행하고 자입한 침의 부분이 
2cm이  되도록 하여야 한다.

   9.7  주의

   가. 하악공 주사의**최대의 실패의 경우는( 효과가  나타나지 않는 경우) 환자의 
개구가 충분하지 않은 경우이고 다음으로 환자의 머리 위치가 정확하지 않은 
경우이다.  환자의 머리위치를 고려하지 않고 수회를 자입하는 것은 미련한 짓이다. 
효과가 나타나지 않는 경우는**우선 환자에게 충분한 개구를 명하고 
하악구치교합면을 연결한 평면이  수평위가 되도록 하였는가를 환자의 측방에서 잘 
보고 검사한  후 재자입하도록 하여야 한다.

   나. 자입점에는 반드시 xylocaine soray 또는 침윤마취를 행하여야 한다. 
**고혈압증과 심장질환 환자에는 특히 침의 자입시의 동통을 제거하여 주는 것을 
배려하지 않으면 안된다.

   다. 하악공 주사는 침첨이 혈관에 주입되는 경우가 많다. 따라서 **마취액을 
주사하기 전에 반드시 piston을  흡입하여 혈액이 흡입되지 않는가를 확인하고 
주사를  시행하여야 한다. 만약 혈액의 흡인을 보인경우 침을 약간(약0.2cm) 빼내어 
다시한번 피스톤을 흡입하고 혈액의 흡인이 없으면 조용히 주사한다.

   라. **주사시 피스톤을 밀 때 저항은 없어야 한다.  만약 저항을 느끼게 되면 침의 
첨단을 골막 또는 근육내에  자입되었다고 생각하고 이러한 상태로 마취액을 
주사해서는  안된다.이러한 경우는 침의 방향이 잘못된 경우로 재자입하지 않으면 
안된다.

   마. 자입점이 구강의 깊숙한 지점에 있으므로 침점이  목적의 자입점에 도달하기 
전에 상악의 구치 치경부에 닿거나 치태를 부착한 상태로 자입될 우려가 있다. 그런 
상태로 자입하여 주사를 시행하면 이른바 주사의  감염을  일으킨다. 이런 **주사의 
감염은 48시간 후에 먼저 개구장애의 증상으로 나타나고 다음으로 종창 연하통 등을 
함께 발열과  염증의 증상을 나타낸다. 만약 침점이 목적의 자입점에  도달하기 전에 
다른 부위에 접촉하게 되면 침을 바꾸여  끼어야만 한다. 이런 예방의 의미로서 
환자의 좌측에서 주사를  시행하는 경우에는 그림72에 보이는 거과 같이  술자의  
우수에 주사관을 잡고 자입점을 직시하면서 자입하게되면 자입점과 침점을 함께 
술자가 직시할수 있으므로 좋은 방법이다.

   바. 주사가 끝나고 침을 뽑아낸후에 자입점으로 붙터  출혈이 있는 경우가 있다. 
이런 때에는 **즉시 엄지 손가락으로 압박지혈을 시행하여야한다. 이런 점을 
주의하지 않으면 다음날 환자는 개구시에 경도의 동통을  호소한다.  이것은 침점이 
내익돌근의 일부를 관통하였기 때문에 출혈을  초래 한 것으로 생각된다. 통상은 
감염과 달리 2일째에 개구시의 동통은 점차 쇠퇴한다.


   9.가. 하악공 주사법(환자의 좌측에서 주사시행시)


   환자의 좌측 하악공 주사시 오른손잡이인 술자에게는  대단히 곤란한 경우도 있다. 
술자의 왼쪽 엄지로 자입점을 촉지하고 주사관을 오른손에 파지하고 행하는 방법도  
있지만 이 방법을 시행하는 경우에 자주 주사침의  방향이  아래로 향하는 우려가 
있다. 또한 술자의 머리가 경사하기  때문에 통상의 주사침 조작을 실수하거나 
자입점에 도달하기  전에 다른 부위에 주사침이 접촉하여 주사의 감염을 일으킬수 
있다. 이러한 경우에 합병증을 예방하기 위하여 술자는  주사관을 왼손에 쥐고 소위 
왼손잡이가 되면 좋다. 우수의 검지로 자입점을 정확히 촉진하고 좌수에 주사관을 
잡고 자입하면 자입점도 주사침의 첨단도 동시에 직시할 수 있어  대단히 편리하다. 
또한 주사침의 방향도 정확히 보며 자입이 가능하므로 실패가 없다. 우수도 좌수도 
실제로 행하여  보면 큰 차이가 없다는 것을 알게 될 것이다. 주사의 방법은  완전히 
전술한 방법과 같다. 또한 주사시에 환자의 안모 전체를 관찰하게 되면 침을 주사하는 
일이  가능하므로  대단히 좋은 방법이다. 이런 방법을 추천한다.


   9.나. 하악공주사법( 직달법과 3조작법)

   직달법과 3조작법은 오래전부터 시행되어오고 있는  하악공주사법의 대표적인 
방법이다. 그래서 양자의 장점과 단점을 및 주의점을 기술한다.

   9.나.1. 직달법

   이 주사법의 장점은 침을 자입시키면서 방향을  변화시키는 일 없이 직진하는 
것이며 이때문에 침의 파절을  야기시키는 일은 없다. 또한 설신경에 바늘 끝이  
접촉하는  일도 대단히 적다. 단점은 **하악공에 침첨이 도달하기 전에  근육을 
관통하는 경우가 있다. 이 때문에 다음날 환자는 경도의 개구시의 동통을 호소하는 
일도 있으며 이런 현상은  주사가 종료되었을 때 침을 뽑을때 자입점으로 부터 
**출혈을 야기시키는 경우에 많이볼수 있다. 만약  자입점으로  부터 출혈을 본다면 
검지로 수분간 압박지혈을 하므로서  이러한 불쾌한 현상을 예방하는 것이 가능 하다. 
또한 침의 자입깊이는 1.8-2.0cm의 위치에서 골면에  도달하여야한다.  이런 자입의 
길이는 1cm에 있기도하고,2cm에 도달하지 않는 경우는 재차 주사관의 위치를 
이동하여 자입할 필요가 있다.


   9.나.2.  3조작법

   이런 방법은 one two three method라고도 불리운다

   이 방법의 장점은 골면에 침첨이 접하게 될때까지 자입하므로서 근육을 관통하는 
일이 없다. 그결과 다음날  환자가 개구시의 동통을 호소하지 않는다. 또한 자입시 
동통도  적다. 단점은 자입한 상태에서 주사관의  방향을  이동하므로 **침의 파절을 
야기하기 쉽다. 또한 그림75 에서 볼수 있는 그 조작시에 **설신경에 침첨이 
접촉하여 환자는  고통때문에 머리를 움직이고 침의 파절을 야기하기 쉽다. 또한 
설신경을 다치므로 **후마비를 야기하기 쉽다. 침의 외상을  호소하기도 한다. 가벼운 
경우는 2주간에 보통은 소멸된다.

   이주사법에서의 가장 중요한 주의사항은 그림75의 2 조작시 마취액을 주사하여 
충분히 설신경을 마취  시키는  것이다.


   9.다. 하악공 전달마취법(폐구법)

    이것은 Viegas가 1965년 발표한 방법으로 한번의 자입점에서 침을 자입하여 
협신경주사와  하악공주사를  시행하는 방법이다. xylocaine과 같은 빠른 침투성을 
지닌  마취제의 출현으로 이런 방법도 의외의 효과가 있다.

    9.다.1 방법과 조작

    환자의 입을 폐구시킨 상태에서 시행한다. 우선  협신경 주사의 자입점을  
촉지한다. 하악지 전연을 示指로  촉진하여 指先의 점막하에 직접 골과 접촉하는  
부위가  자입점이 된다.(그림95,96). 폐구시에는 상악대구치부의 높이에 일치한다. 
침첨을 자입점보다 약 0.8cm 자입시켜  협신경주사를 시행한다.(그림93-98). 
이때에 상악구치  치경부를  연결한 선에 평행으로 약1.5cm 침첨을 진행시키면 
하악공부에 도달한다. 이 경우에는 골에 직접 침첨이 도달하지 않는다.  이 부위 에서 
피스톤을 빨아 혈액의 흡인이 없는 것을  확인하고 주사를 시행한다. 이 경우의 
침첨은 개구시의  주사법과 달리 약간 상방에 위치한다.

    9.다.2  주의

    1. 이 방법은 환자에게 크게 입을 벌리면 효과가  없다. 폐구시의 하치조신경의 
위치는 하악지로 부터 멀어지며  동시에 휘어져 있기 때문이다.

    2. 마취약은 삼투성이 높은 xylocaine을 사용하여야  한다. 양을 조금 많이 
사용하는 것이 확실하다.

    3. 마취약을 주사하는 것에 마춰 피스톤을 눌러  주사를 시행하는 경우에 
저항감을 느껴서는 안된다.  정확한  침의 위치는 저항을 느낄수 없다,.

   4.개구시킨 후 이 방법을 시행하면 효과가 거의 없다. 또한 협근을 침첨이 
관통하므로 입을 다물게하고  시행하여야 한다.


   9.라. 하악공 주사법 (연령별 및 수평지치의 경우에 주의

 사항)

   하악공의 위치는 연령에 따라서 약간의 차이가 있다..

   그림79는 청장년의 경우의 침의 방향을 나타내며, 전술한 그림62-70에 보여준 
방법을 시행한다.  주사침은  교합면에 평행되게 삽입한다.

   그림78은 유아의 경우에 침의 방향을 나타내며  수평보다 약간 침첨이 하방으로 
향하는 편으로 자입하지 않으면 안된다. 유아의 경우는 대부분 침윤마취로 
충분하지만 골수염의 수술에 응용된다.

   그림80은 노년의 경우로 대부분은 무치악의 경우이다. 침첨의 방향을 약간 
상방으로 향하여 삽입한다.

   이상의 어느 경우도 피스톤을 눌러서   주사하는  경우에 저항을 느끼지 않는다면 
침첨이 정확히 위치에 있다는 것을 알기 위한 최대한 중요한 판단기준이 된다.

   9.라.1. 수평지치에 대한 하악공 주사시 주의사항

   수평지치 발치의 경우에 종종 경험하게되는 것는  하악공 주사와 협신경주사를 
시행하여야 완전한 마비가  발현된다. 그래서**술중 치관 치근분할을 하기 위하여 
엔진을  사용하는 경우에 drill이 치수에 접촉하면 환자는 격통때문에  흔들어서 
drill을 파절하는 경우가 있다.

   이 원인은 그림81보여주는 바와 같이 하치조신경의  分지지가 지치의 **근단부에 
부공을 형성하여 주행하기  때문이다. 이때문에 하악공주사를 시행하여도 이 
분지지에는 하등의 효과가 나지 않으며, 지치의 지각은 정상으로  남아  
있다.수평지치의 증례중 10%에서 나타난다고 한다. 따라서 수평지치에대한 
마취법은 하악공주사와 협신경주사를  시행하여야하고 또한 수평지치의 치근단부라고  
생각되는  부위에 0.3ml의 침윤마취가 필요하다.


   9.마. 하악공주사법(마취효과를 빠르게 하려면)

   전술의 하악공주사법을 시행하고 마취효과를  빠르게하려면 어떻게하면 좋을까. 
그것에는 우선 환자의 개구시와  폐구시의 하치조신경의 상태를 알필요가 있다.

   그림83은 개구시의 하치조신경의 상태를 보여주는 그림이며 신경은 일직선으로 
되고 또한 하악지에 접촉하고  있다. 우리들은 주사를 시행할 경우의 신경의 
상태이다. 주사술식에는 침의 첨단이 골면에 접촉하는 곳에 마취액을 주입하므로 
우선 **환자는 충분한개구를 하지 않으면 않된다.

   그림84는 환자가 입을 다문 상태의 하치조신경의  상태를 나타낸 그림이며, 
신경은 휘어져서또한 하악지로 부터  떨어져 있다.

   **이상의 경우에서 마취효과의 발현을 빠르게하려면

   1) 환자에게 충분한 개구를 시키고

   2) 주사에 맞춰서 가능한 한 서서히 마취액을 주사한다.

   3) 주사후에도 가능한 한 개구상태를 유지하여 놓는다.

   이상의 세가지 점을 지키면 일찍 효과가 나타난다.  이렇게 주사한 후에 
언제까지나 개구상태를 유지하는 것은 곤란하다. 그래서 미국에서는 수를 세도록하는 
방법을 응용하고 있다. 즉  1001에서  1021까지  서서히  세도록한다.(  one 
thound  and  one,  one  tjhousand  and  two....and  one thousand and 
twenty one). 악운동을 시행하여 개구,  폐구를 반복하므로써 입을 다물어 효과를 
유지토록 하는 방법도 이론적으로 일찍 마비효과를 얻는 것도  가능한  
방법이다.저자는 **환자의 눈앞에 손가락으로  개폐운동을  지도하고 입을 벌리고 
있는 시간을 오랬동안 할 수 있도록 하면 효과가 빨리 발현되기도 한다.

   10. 이공주사법(이신경, 절치지 차단)

   10.1. 효과부위

    주사측하악제2소구치,견치,측절치의 치수(측절치,  중절치는 불확실). 
동부순측의 치조돌기, 골막,치은. 하순(주사측)

   10.2. 적응

   주사측 하악제1소구치,견치,측절치,중절치의 발치의 경우 (중절치,측절치,설측에 
대해서는 침윤마취법을 병용). 하악전치부의 치조농루 근치수술, 하악정중낭포수술의  
경우(양측의 이공주사법을 이행)등에 응용된다.

   10.3. xylocaine양; 2%치과용 xylocaine 1.0ml

   10.4. 주사침

   치과용침윤침을 사용한다.  D5침(외경  0.5미리,길이23미리)

   10.5. 환자머리의 위치와 개구상태

   환자늬 머리의 위치는 하악의 교합면이 수평위가  되도록 약간 하악을 당겨 
위치시킨다. 개구는  경도로하고  구순의 힘을 제거한다.

   10.6. 조작

   하악제1소구치부의 은협이행부를 자입점으로하고, 하악제 2소구치의 근단부를 
목표로 하고,우선 시지의 끝으로  피부에서 이공을 촉진하여 압박하여 지선의 지시를 
구하고 침첨을 자입한다. 그래서 침첨을 촉진하고 있는 지선의  직하에

 도달한다(그림90)

   10.7 주의

   1> 하악중절치 및 측절치에 대해서는 효과가 불확실하다.

   2> 설측의 치은, 골막은 설신경의 지배영역이므로 발치의 경우에는  침윤마취를 필
요로 한다.

   3> 이공을 촉진하는 경우의 목표는 통상 이공은  제1소구치와 제2소구치의 중간에 
위치하고 있다. 무치악의  경우에는 폐구시의 구각의 약간 하방에 
위치하고있다(구미인은 견치의 근단부에 위치하고 있다.)

   4> 혈관내에 침첨을 자입하기 용이한 주사부위가  있기때문에 피스톤을 빨아서 
혈액의 흡인이 없는 것을 확인한  후에 주사를 시행해야 한다.


   11. 협신경 주사법( 협신경차단)

   11.1. 효과부위

   주사측하악제2소구치,제1대구치,제2대구치,제3대구치의 협측치은, 골막, 
동측협부의 점막,  전기한  각치아의  치수, 설측의 치은, 골막

   11.2. 적응

   주사측 하악제2소구치, 제1,2,3대구치의 발치의  경우(하악공주사를 병용). 
동부협측의 치은농양절개수술, 골막염수술의 경우. 하악구치부의 치은  절제수술의  
경우(설측은아님)에 적용된다.

   11.3. 주사침

   치과용침윤마취친D5침(외경0.5미리, 길이23미리)

   11.4. 환자머리의 위치

   개구시에 하악최후의 구치가 직시되는 위치

   11.5. 조작

   하악지 전연을 촉지하고 시지의 끝이 직접골막하의  골에 촉지되는 부위를 
자입점으로 하고  침첨을  하악지  내면에 0.8미리 자입하여 주사를 행한다

   11.6. 주의

   1. 표정이 풍부한 사람(협근이 매우 발달되어 있다.)에게는 하악지지전연에 
시지의 끝으로 골막하골을 촉지할수  없는 경우도 있다.이러한 경우에는 동부에  
지선을  압박하여 때때로 입을 다물고 간간히 입을 벌리게 하여 지선은  용이

 한 골면을 촉지할 수 있다.

   2. 이 주사법만으로는 하악구치부의 발치는  할수  없다.

 반드시 하악공주사를 병요하지 않으면 안되다.

   3. 주사침을 자입하는 경우에 개구를 충분히 명하면 침첨은 협근을 관통하고 
다음날 환자는 개구한  경우에  경도의 동통을 호소하는 경우가 있다. 환자의  개구는  
경도로하는 것이 낫다.

   4. 폐구시에도 쉽게 이 방법을 이용할수있다. 이  경우는 상악구치치경부의 높이에 
하악지 전연이 자입점이 된다. 여기에서 약0.8센티자입하여 주사한다.

   5. 주사후 바로 효과의 발현을 본다. 하악공주사와  병용하는 경우에는 하악공 
주사을 우선 시행한다.


   12. 피하농양 절개의 경우의 마취법

   피하농양절개수술의 경우 마취법은 통상 제101도와  같은  농양표면의 피하에 
주의깊게 침윤마취를 시행하고 있다. 이 경우에 농양강의 가운데에 마취액을 
잘못주사하고,  환자에 고통을 부여하는 경우도 있다.

   거기에 제102도에 의하면 농양주위에 주사를 시행하면 마취액을 직접 농양강내에 
주사하는 실수는 없다. 이  방법은 위소마취라 부르고 전달마취법에 대하여  생각하는  
학자가 많으므로 이 방법을 기술한다.

   농양주위의 신경의 주행을 고려하여 신경의 가부에  중점을 위치하여 주사를 
시행한다. 이 경우에 우선 자입점 p1에 피하주사를 시행한다. 이 부위에서 긴 
주사침으로 농양주위에 침첨을 진입하여 주사를 시행한다.  다음으로 P1에서 침을 
끌어 당겨 침의 방향을 변화시키고  자입시켜  주사를 시행한다. P2,p3의 
자입점에서 동일한  방법으로  시행하면 농양주위는 완전히 마취액이 둘러싸게 되고 
농양강에  도달하고 있는 신경은 도중에 완전히 마비시키기 위하여 농양강 표면에는 
마취를 시행할 필요가 없다. 또한 농양강의  중간에 마취액을 주입하면 염증을 
증악시킬 우려도 없다.  매우 좋은 방법이다.


   13. 표면마취제의 응용(xylocaije sparay)

   표면마취는 왜 필요한가?

    일상의 임상에서 표면마취제를 사용하는 경우는  대부분 소위 service를 하는 
생각하에 사용하면 좋을 것이다.

   발치의 경우에는 주사마취를 시행하지 않으면 안된다. 침을 자입하는 때에 고통이 
따르기도 한다. 표면 마취를 시행하고 침을 자입한다. 이렇게 하면 이상적이 된다.

   다음으로 심장질환의 환자에서는 주사액에  아드레나린이 없어야한다는 설과, 
아드레나린을 첨가하여도 해가  없다는 설도 있으며 누차 논쟁이 있었으며 금일에 
이르고 있다. 이런 것등의 논쟁은 제쳐놓고  심장질환의 환자,  고혈압증의환자, 소위 
노인병 환자의 발치의 경우에는 어떨까. 일상적으로 우리들은 이러한 질환의 환자를 
자주 접하게 된다. 환자가 심장질환 또는 고혈압을 호소하면 당연히 내과의의 진찰을 
받아야만 한다. 또한 경우에 따라 내과의사로 부터 노인병환자의 발치를 의뢰받는 
경우도 있다.

   우리들은 이런 노인병환자들을 발치하는 경우에 아드레나린을 첨가할 것인가 
아닌가에 의문을 갖게 된다.  현재까지의 연구에 의하면 치과에 사용하는 국소  
마취제에  함유된 아드레나린을 첨가하여도 영향이 거의 없다는 결과가  많이

발표되고 있다. 이 문제보다도 더 중요한 문제가 있다.

   즉 노인병 환자의 취급법이다. 이와같은  환자는  자기의 건강에 자신을 잃고 
있다. 환자가 치과의 대합실에서의  발치에대한 걱정의 증가, 치료의자의 위에서 
선생을 기다리고 있는 사이의 걱정. 이러한 걱정 때문에 치료시작 이전에 체내에 
아드레나린의 분비가 일어나고 이렇게 분비된  아드레나린의 양은 우리가 
국소마취제에 첨가한 아드레나린의  양보다도 훨씬 많다고 한다. 더욱더 주사하는 
때에 이르면 침을 자입할때 고통을 느낀다. 또한 체내의 아드레나린분비가 증가되고 
이때의 아드레나린부비의 양은  최고에  이른다고 한다. 여기에서 불쾌한 일이 
발생되는 것이다.

   반대로 침을 자입하기 전에 spray로 표면마취를 시행하고 여기에 침을 자입한다. 
환자는 고통을 호소하지 않으며  환자는 안심하고 선생을 신뢰하게 된다. 이 결과 
체내의 아드레나린의 분비는 적어지게 된다. 이 때문에 불쾌한 일이 일어나지 않
는다.

   이러한 이유로 인하여, 심장질환의 환자, 고혈압증의  환자에 대하여 침의 
자입시의 동통을 절대적으로 줄이지 않으면 안된다. 발치시 동통도 반드시 줄여야 
한다. 국소마취제내에 아드레나린을 첨가할 것인가, 아닌가를 논하는 것보다도 
이러한 사실을 참고하여 일상의 진료에 임한다면 우리들 임상가에게는  대단히  
중요한  일이다.  이러한  의미에서 xylocaine spray를 이러한 환자에게 응용하는 
것은  대단히 중요한 의미가 있다. ' 주사와 발치는 아프다'고 하는 생각을 
환자에게서 제거하는 것이 이러한 노인병 환자에 대하여 최대의 주의사항이다.

   또한 spray는 유치의 간단한 발치의 경우에도 충분히  응용된다.

   용법은 소아의 경우에 1-2회의 분무. 성인의 경우에는  2회의 분무로 충분하다.

   1회의 분무에 10mg의 xylocaine이 분무된다.

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